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Cobertura de Medicamentos con Receta: Sus Derechos

Determinaciones, Apelaciones y Quejas de la Parte D

En Devoted, siempre aspiramos a ofrecer a nuestros miembros un servicio excelente y los medicamentos que necesitan para mantenerse saludables. Sin embargo, si alguna vez tiene problemas con cualquier parte de su cobertura de medicamentos de Devoted Health, las leyes federales le otorgan el derecho a:

  • Solicitar una determinación de cobertura para saber si cubriremos un tratamiento de medicamento específico
  • Presentar una apelación sobre la determinación de cobertura que realizamos
  • Presentar un queja (queja formal) en relación con su cobertura de medicamentos.

No puede ser expulsado ni recibir una penalización por realizar alguna estas acciones — son sus derechos como miembro de nuestro plan. Medicare tiene reglas sobre cómo puede llevar a cabo estas acciones — y cómo las manejamos cuando usted las realiza. De eso se trata el resto de esta sección.

Note que tomaremos su solicitud de forma seria y la trataremos de manera justa — no sólo porque así lo estipula la ley, sino también porque es lo correcto. Si le gustaría saber el número total de determinaciones, quejas y apelaciones de cobertura que se han presentado, llame a 1-800-338-6833, TTY 711.

Puede pedirle a un representante autorizado — como un amigo de confianza y familiar — que haga alguna de estas solicitudes por usted. Use este formulario para elegir a un representante autorizado.

Solicitar una Determinación de Cobertura

Devoted tiene cobertura de miles de medicamentos. No obstante, es posible que no pueda conseguir el medicamento o dosis exacta que esperaba.

Si eso ocurre, puede solicitar una determinación de cobertura. Es una manera de saber si cubriremos el tratamiento de medicamento que desea y si haremos una excepción a nuestras reglas usuales.

Ejemplos en que podría solicitar una determinación de cobertura.

  • Normalmente no cubrimos el medicamento que desea
  • Cree que el copago por un medicamento es demasiado alto
  • Establecemos un límite sobre cuánto puede obtener de un medicamento y usted no está de acuerdo
  • Deseamos que pruebe un medicamento diferente antes de que comience a tomar el que usted solicitó — y usted no está de acuerdo

¿Cómo solicito una determinación de cobertura?
Siempre hay algunas distintas maneras. No importa cuál elija: necesitará una declaración de su médico que sustente su solicitud. Esta declaración debe decir:

  • Necesita este medicamento para tratar su enfermedad (hay necesidad médica)
  • Los medicamentos similares que cubrimos no funcionarían o podrían causarle daño
  • Nuestras normas usuales — como autorización previa, terapia escalonada u otros límites — no deben aplicar en su casa porque podrían causarle daño (sólo necesita esta si está solicitando que no apliquemos las normas usuales en su caso)

Una vez que tenga la declaración, puede solicitar una determinación de cobertura.

Por teléfono. Usted, su médico o su representante puede llamarnos al 1-800-DEVOTED (1-800-338-6833) TTY 711.

En línea. Usted, su médico o representante puede completar nuestro formulario de determinación de cobertura.

Complete Formulario de determinación de cobertura

Por fax o correo. Usted, su médico o representante puede completar un formulario llamado Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare.

Ver Formulario de determinación de cobertura

Puede enviar por fax el formulario completo a nuestro socio de farmacia, CVS Caremark, al 1-855-633-7673.

O enviarlo por correo a:
CVS Caremark Coverage Determinations/Exceptions
P.O. Box 52000, MC109
Phoenix, AZ  85072-2000

¿Qué sucede después?
Nuestro equipo tomará una decisión prudente en base a sus necesidades médicas y a las guías de Medicare. Luego, le enviaremos una carta explicando lo decidido.

Normalmente, tomaremos una decisión dentro de las 72 horas desde el momento en que recibimos la solicitud. No obstante, si su médico considera que una larga espera podría causarle daño a su salud, puede solicitar una respuesta más rápida (acelerada). En ese caso, le haremos saber nuestra decisión dentro de las 24 horas.

Presentar una Apelación

¿Qué sucede si no está de acuerdo con nuestra determinación de cobertura?

Tiene derecho a presentar una apelación (solicitar una redeterminación). Es una forma de solicitarnos que reconsideremos nuestra determinación de cobertura.

Puede solicitar una:

Por teléfono. Usted, su médico o su representante puede llamarnos al 1-800-DEVOTED (1-800-338-6833) TTY 711.

En línea. Usted, su médico o representante puede completar nuestro formulario de apelaciones en línea (redeterminación de cobertura).

Complete Formulario de redeterminación

Por fax o correo. Usted, su médico o representante puede completar un formulario llamado Solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare.

Ver Formulario de redeterminación

Puede enviar por fax el formulario completo a nuestro socio de farmacia, CVS Caremark, al 1-855-633-7673.

O enviarlo por correo a:
CVS Caremark Coverage Determinations/Exceptions
P.O. Box 52000, MC109
Phoenix, AZ  85072-2000

¿Cuál es el plazo para presentar una apelación?
Debe presentar la apelación dentro de los 60 días desde la fecha en que enviamos la carta de determinación de cobertura.

¿Qué sucede si estoy en desacuerdo con la respuesta a mi apelación?
Puede elegir presentar una segunda apelación (también llamada reconsideración). Esta vez, Devoted, no tomará la decisión. En su lugar, un grupo externo de expertos revisará su caso para ver si tomamos la decisión correcta.

Esta organización se llama Entidad de Revisión Independiente (IRE, por sus siglas en inglés) — trabaja directamente para Medicare, en vez de Devoted Health.

Para presentar una segunda apelación, usted, su representante o médico deben completar un formulario llamado Solicitud de reconsideración de denegación de medicamento con receta de Medicare.

Ver Formulario de reconsideración

Puede enviar el formulario completado a C2C Innovative Solutions, Inc. vía fax o correo:

Fax:

  • Para apelaciones estándar: (833) 710-0580
  • Para apelaciones urgentes: (833) 710-0579

Servicio postal de EE. UU.:

C2C Innovative Solutions, Inc

P.O. Box 44166

Jacksonville, FL 32231-4166

UPS / FedEx:

C2C Innovative Solutions, Inc.

301 W. Bay St., Suite 600

Jacksonville, FL 32202

O puede llamar al:

(833) 919-0198

Presentar una Queja (Queja Formal)

Los reclamos son diferentes a las determinaciones de cobertura y apelaciones. No abordan problemas que está experimentando con un medicamento específico. En su lugar, los reclamos son sobre otros problemas relacionados al servicio de medicamentos con receta de Devoted Health.

Ejemplos en que podría presentar un reclamo:

  • No recibió la atención que esperaba de una farmacia
  • Tuvo que esperar un largo tiempo para recibir otra receta
  • Sus medicamentos de receta por correo no están llegando a su hogar

¿Cómo presento un reclamo?
Como primer paso, debe llamarnos al 1-800-DEVOTED (1-800-338-6833) TTY 711. Con suerte, resolveremos el problema directamente por teléfono.

También, puede enviar por fax el reclamo escrito a nuestro socio de farmacia, CVS Caremark, al 1-866-217-3353.

O enviarlo por correo a:
CVS Caremark Medicare Part D Grievance Department
P.O. Box 30016
Pittsburgh, PA 15222-033

Una vez que recibamos su reclamo, le responderemos dentro de los 30 días.