Lista de Autorización previa para servicios dentales 2024

Si su plan de Devoted Health 2024 ofrece cobertura dental a través de Delta Dental o Liberty Dental, siempre recomendamos que su dentista consulte con ellos antes de proveer servicios. Esto se denomina presupuesto previo al tratamiento. Pero para ciertos servicios, obtener un presupuesto previo al tratamiento es obligatorio. Esto se denomina autorización previa.

Es posible que necesite autorización previa para servicios relacionados con:

Coronas
Tratamientos de conducto
Cirugía de encías
Limpiezas profundas
Dentaduras postizas
Puentes
Extracciones y cirugía bucal
Óxido nitroso (gas de la risa)
Férulas nocturnas

Para ver una lista detallada de los códigos que necesitan autorización previa, vaya al final de esta página.

¿Por qué necesito autorización previa para estos servicios?

Esto ayuda a Delta Dental y Liberty Dental a comprobar que sus dentistas están proporcionando la atención adecuada según sus necesidades.

Mi plan incluye cobertura de atención dental fuera de la red. ¿Aun así necesito una autorización previa si veo a un dentista fuera de la red?

No se requiere autorización previa para dentistas fuera de la red, pero es una buena idea solicitar un presupuesto antes de recibir cualquier tipo de atención. Solo podemos pagar por servicios dentales si son médicamente necesarios y su plan los cubre, por lo que, hacer que su dentista consulte con nosotros, puede ayudarle a evitarse costos sorpresas.

Tenga en cuenta que es posible que sus costos sean más altos si visita a un dentista fuera de la red. Su cobertura se basa en una cantidad usual que su plan permite para cada servicio cubierto. Si un dentista fuera de la red cobra más de esa cantidad, usted deberá pagar la diferencia, además de cualquier costo compartido.

Códigos que requieren autorización previa

Aquí tiene algunos códigos para servicios dentales que requieren autorización previa. Para otros límites de cobertura, consulte la lista completa de códigos dentales de su plan.

Solo existen algunos casos en los que su cobertura podría ser diferente:

Planes que solo cubren servicios básicos como limpiezas, empastes y extracciones: Muchos de los códigos que se encuentran abajo no están cubiertos para usted. Solo necesitará autorización previa para los códigos D4341 y D4342 (limpiezas profundas) y para el código D7210 (extracciones).
Planes DUAL o DUAL PLUS en Florida: Si usted tiene beneficios de Medicaid, es posible que su plan cubra algunos servicios dentales adicionales que requieran autorización previa, además de los que se indican abajo.

Coronas

Funda (corona) hecha de metal, porcelana, porcelana fundida con metal o titanio (D2740, D2750, D2752, D2753, D2790, D2792, D2794)
Empaste de reconstrucción que se coloca para preparar un diente para una nueva funda (corona) (D2950)
Espigo hecho a medida y empaste de reconstrucción que suele fabricar un laboratorio dental, colocados después de un tratamiento de conducto para preparar el diente para una funda (corona) (D2952)
Espigo prefabricado y empaste de reconstrucción que no fabrica un laboratorio dental, colocados después de un tratamiento de conducto para preparar el diente para una funda (corona) (D2954)

Tratamientos de conducto

Tratamiento de conducto inicial en un diente anterior, medio o posterior (D3310, D3320, D3330)
Nuevo tratamiento de conducto (rehacer) en un diente anterior, medio o posterior (D3346, D3347, D3348)

Cirugía de las encías

Procedimientos quirúrgicos que tratan la enfermedad periodontal (enfermedad de las encías) para promover la sanación de las encías y el hueso subyacente (D4210, D4211, D4240, D4241, D4260, D4261)

Limpiezas profundas

Limpieza profunda que se realiza para eliminar bacterias, placa y sarro debajo de la línea de las encías, a lo largo de las raíces de los dientes (D4341, D4342)

Dentaduras postizas completas

Dentadura postiza superior completa (para pacientes a los que les faltan todos los dientes superiores) (D5110)
Dentadura postiza inferior completa (para pacientes a los que les faltan todos los dientes inferiores) (D5120)
Dentadura postiza superior completa que se entrega el mismo día de la extracción de los dientes superiores remanentes. Esta dentadura postiza es temporal y se denomina dentadura postiza superior completa inmediata. (D5130)
Dentadura postiza inferior completa que se entrega el mismo día de la extracción de los dientes inferiores remanentes. Esta dentadura postiza es temporal y se denomina dentadura postiza inferior completa inmediata. (D5140)

Dentaduras postizas parciales

Dentadura postiza superior parcial (para pacientes a los que les faltan algunos dientes superiores) (D5211, D5213, D5225)
Dentadura postiza inferior parcial (para pacientes a los que les faltan algunos dientes inferiores) (D5212, D5214, D5226)
Dentadura postiza superior parcial que se entrega el mismo día de la extracción de algunos dientes superiores. Esta dentadura postiza es temporal y se denomina dentadura postiza superior parcial inmediata. (D5221, D5223, D5227)
Dentadura postiza inferior parcial que se entrega el mismo día de la extracción de algunos dientes inferiores. Esta dentadura postiza es temporal y se denomina dentadura postiza inferior parcial inmediata. (D5222, D5224, D5228)
Dentadura postiza unilateral parcial extraíble para el arco superior o inferior. Esta es una dentadura postiza “de cuadrante” destinada a reemplazar solo 1 o 2 dientes faltantes. (D5284, D5286)

Puente

El diente falso (póntico) del puente que reemplaza el diente faltante (espacio edéntulo). Los pónticos están hechos de metal, porcelana, porcelana fundida con metal o titanio (D6210, D6212, D6214, D6240, D6242, D6243, D6245)
Las fundas (retenedores) del puente que se colocan sobre los dientes naturales. Los retenedores están hechos de metal, porcelana, porcelana fundida con metal o titanio. (D6545, D6548, D6740, D6750, D6752, D6753, D6790, D6792, D6794)

Extracciones y cirugía bucal

Extracciones de rutina o quirúrgicas de dientes erupcionados o raíces expuestas (D7210, D7250)
Remodelación del hueso en los sitios de extracción como preparación para un procedimiento de dentadura postiza (alveoloplastia) (D7310, D7311)
Extirpación de tumor maligno en el maxilar superior o inferior (D7440, D7441)

Óxido nitroso (gas de la risa)

Sedación con óxido nitroso (gas de la risa) (D9230)

Férulas nocturnas

Protector nocturno duro superior o inferior que se utiliza para proteger los dientes en caso de que se aprieten o rechinen (D9944)