IMPORTANTE: Lea y firme a continuación

• Para permanecer en Devoted Health debo mantener tanto el seguro hospitalario (Parte A) como el seguro médico (Parte B).
• Al unirme a este plan Medicare Advantage, reconozco que Devoted Health revelará mi información a Medicare, donde podrán usarla para registrar mi inscripción, para hacer pagos y para otros fines permitidos por la ley federal que autoriza la recolección de dicha información (vea la Declaración de la Ley de Privacidad más abajo).By joining this Medicare Advantage Plan, I acknowledge that Devoted Health will share my information with Medicare, who may use it to track my enrollment, to make payments, and for other purposes allowed by Federal law that authorize the collection of this information (see Privacy Act Statement below).
• Su respuesta a este formulario es voluntaria. Pero si no responde, puede verse afectada su inscripción en el plan.
• La información que figura en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo que, si proporciono información falsa de forma deliberada en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan.
• Comprendo que, por lo general, los afiliados de Medicare no tienen cobertura de Medicare fuera del país, excepto una cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos.
• Comprendo que, cuando comience mi cobertura de Devoted Health, debo obtener todos mis beneficios médicos y de medicamentos recetados a través de Devoted Health. Tendrán cobertura aquellos beneficios y servicios proporcionados por Devoted Health que figuran en mi documento de “Evidencia de cobertura” de Devoted Health (también denominado acuerdo con el suscriptor o contrato con el miembro). Ni Medicare ni Devoted Health pagarán por beneficios o servicios que no estén cubiertos.
• Comprendo que mi firma (o la firma de la persona legalmente autorizada para actuar en mi nombre) en esta solicitud significa que he leído y comprendido su contenido. Si firma un representante autorizado (según lo indicado anteriormente), su firma certifica que:
  • esta persona tiene autorización en virtud de la ley estatal para completar esta inscripción; y
  • la documentación de esta autorización está disponible a petición de Medicare.