Usted seleccionó Devoted CHOICE GIVEBACK Tennessee (PPO) for 2024.
¿Quiénes pueden llenar este formulario?
- Las personas que tienen Medicare y desean unirse a un Plan Medicare Advantage.
- Si un agente de ventas le está ayudando, no es necesario que utilice este formulario. Ellos le ayudan a finalizar su solicitud.
Para unirse a un plan, debe:
- ser ciudadano de los Estados Unidos o residir legalmente en este país
- vivir en el área de servicio del plan.
Importante: Para unirse a un Plan Medicare Advantage, también debe tener estos dos seguros:
- Parte A de Medicare (seguro hospitalario)
- Parte B de Medicare (seguro médico)
¿Cuándo puedo llenar este formulario?
Usted puede unirse a un plan:
- entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año (para que la cobertura comience el 1 de enero);
- dentro de los 3 meses siguientes al inicio de la cobertura de Medicare por primera vez;
- en ciertas situaciones en que tenga permitido inscribirse o cambiar de plan.
Para obtener más información acerca de cuándo puede inscribirse en un plan, visite Medicare.gov.
¿Qué información necesito para llenar este formulario?
- Su número de Medicare (el número que aparece en su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare)
- Su dirección permanente y su número de teléfono
Nota: Se deben completar todos los puntos de la paso 1 (Personal). Los puntos de la paso 3 (Opciones) son opcionales: no pueden negarle la cobertura por no completarlos.
¿Qué debo hacer después?
Una vez que procesen la solicitud de inscripción, se comunicarán con usted.
Para recordar
- Si desea unirse a un plan durante el período de inscripción abierta de otoño (del 15 de octubre al 7 de diciembre), el plan deberá recibir el formulario completo, a más tardar, el 7 de diciembre.
- El plan le enviará una factura por la prima del plan. Usted puede optar por suscribirse para que el pago de las primas se deduzca de su beneficio mensual del Seguro Social (o de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios).
¿A quién puedo llamar si necesito ayuda con este formulario?
Llame a Devoted Health Plans al 1-800-990-0723 (TTY 711). O bien, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Según lo dispuesto en la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Paperwork Reduction Act, PRA), ninguna persona estará en la obligación de responder a un instrumento de recolección de datos que no exhiba un número de control vigente emitido por la Oficina de Administración y Presupuesto (Office of Management and Budget, OMB). El número de control vigente de la OMB para esta recolección de datos es el 0938-NEW. El tiempo necesario para llenar este formulario se estima en 20 minutos por respuesta, en promedio. Esto incluye el tiempo para leer las instrucciones, buscar en fuentes de información existentes, reunir los datos necesarios y completar y revisar la información. Si tiene algún comentario relacionado con la exactitud del tiempo estimado o sugerencias para mejorar este formulario, diríjase por escrito a la siguiente dirección: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
IMPORTANTE No envíe este formulario ni ningún documento con información personal (como reclamaciones, pagos, historias clínicas, etc.) a la Oficina de Autorización de Informes de la PRA. Los documentos recibidos que no sean para mejorar este formulario o el proceso de recolección de datos (tal como se describe en OMB 0938-1378) serán destruidos. No se conservarán, revisarán ni reenviarán al plan. Consulte "¿Qué debo hacer después?" en esta página podrá enviar el formulario completo al plan.
OMB No. 0938-1378
Vence: 7/31/2023