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Cobertura Médica: Sus Derechos
Autorizaciones Previas, Apelaciones y Quejas Formales
En Devoted, siempre buscamos ofrecer a nuestros miembros un excelente servicio y los medicamentos que necesitan para que estén en buen estado de salud. No obstante, si en algún momento tiene problemas con alguna parte de su cobertura de salud de Devoted Health, la legislación federal le otorga el derecho de:
- Recibir una autorización previa (también, llamada una determinación de la organización) para averiguar si cubriremos un tratamiento, dispositivo o servicio específicos
- Presente una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión acerca de una autorización previa
- Presente una queja (queja formal) en relación con un proveedor de Devoted, su plan u otra parte de su atención
No se puede cancelar su inscripción ni puede percibir una multa por hacer alguna de estas cosas (estos son sus derechos como miembro de nuestro plan). Medicare tiene reglas sobre cómo usted puede llevar a cabo estas medidas y cómo debemos manejarlas cuando usted lo haga. De esto, se trata el resto de esta sección.
Sepa que tomaremos su solicitud seriamente y trataremos el tema de forma justa, no solo porque así lo exige la ley (que así es), sino porque es lo correcto. Si quisiera saber el número total de autorizaciones previas, apelaciones y quejas que nos ha presentado, llame al 1-800-338-6833 (TTY 711).
Puede hacer que un representante autorizado, como un amigo de confianza o un familiar, presente estas solicitudes por usted. Incluya este formulario de representante autorizado con su apelación, queja formal o autorización previa.
Obtención de una Autorización Previa
Esta es una forma de conocer si cubriremos un artículo o servicio médico determinado.
¿Cómo solicito autorización previa?
Por lo general, su proveedor manejará las autorizaciones previas por usted. Pero usted o un representante, también, pueden solicitarlas si llama al 1-800-338-6833 (TTY 711).
Si prefiere hacerlo por escrito, usted o un representante pueden completar el Formulario de autorización previa.
Puede enviar su formulario completado por fax a: 1-877-264-3872.
O enviarla por correo postal a:
Devoted Health
ATTN: Prior Authorizations
PO Box 211037
Eagan, MN 55121
Llámenos si tiene alguna pregunta relacionada con las autorizaciones previas. Podemos ayudarlo con el proceso.
¿Qué sucede después?
Nuestro equipo tomará una decisión cuidadosa en función de sus necesidades médicas y las pautas de Medicare. Entonces, le enviaremos una carta en la que se explique qué decidimos.
Por lo general, tomaremos una decisión en un plazo de 14 días de cuando recibimos su solicitud. Si la solicitud es para el medicamento de la Parte B, tomaremos una decisión dentro de las 72 horas de la recepción de la misma.
No obstante, si nos enteramos (o su proveedor nos informa) que esperar tanto puede dañar su salud, haremos las cosas más rápidamente (aceleraremos su solicitud). En ese caso, le informaremos acerca de nuestra decisión dentro de las 72 horas. Si la solicitud es para un medicamento de la Parte B, le haremos saber nuestra decisión dentro de las 24 horas.
Presentación de una Apelación
¿Qué sucede si no está de acuerdo con nuestra decisión?
Usted, su proveedor o su representante tienen el derecho de presentar una apelación (solicitar la reconsideración). Es una manera de solicitarnos que repensemos nuestra solicitud.
¿Cómo presento una apelación?
- Si está a la espera de enterarse si puede recibir un tratamiento o servicio: Llámenos. Podemos obtener toda la información que necesitamos por teléfono. O puede enviarnos una apelación escrita por correo postal o fax.
- Si ya recibió el tratamiento o el servicio: Enviénos una apelación escrita por correo postal o fax.
Como enviar una apelación escrita por correo postal o fax
Asegúrese de incluir su:
- Nombre y dirección
- Identificación de miembro de Devoted Health (en su tarjeta de Devoted Health)
- Número de Medicare (en su tarjeta de Medicare)
Además, infórmenos por qué presenta la apelación. Infórmenos:
- El tipo de tratamiento o servicio sobre el cual escribe
- La fecha en la que nos pidió que aprobemos el tratamiento o el servicio (o la fecha en que lo recibió)
- Por qué no está de acuerdo con nuestra decisión
Si tiene otra información que pueda servir para su caso, debe incluirla.
Cuando haya terminado, haga una copia de todo para guardar en sus registros.
Puede enviar su apelación por fax al 1-877-358-0711.
O enviarla por correo postal a:
Devoted Health - Appeals & Grievances
PO Box 21327
Eagan, MN 55121
¿Cuál es la fecha límite para la presentación de apelaciones?
Debe presentar una apelación dentro de los 60 días de la fecha en que recibió nuestra carta en la que se explica nuestra decisión de autorización previa.
¿Qué sucede después?
Depende de su situación:
- Si está a la espera de enterarse si puede recibir un tratamiento o servicio, le enviaremos una carta con nuestra respuesta en un plazo de 30 días. No obstante, si nos enteramos que esperar tanto puede dañar su salud, haremos las cosas más rápidamente (aceleraremos su solicitud). Tendrá una respuesta en 72 horas.
- Si ya recibió el tratamiento o el servicio, recibirá una respuesta dentro de los 60 días.
¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la respuesta para mi apelación?
Si desestimamos su apelación, enviaremos la información automáticamente (su apelación y nuestra respuesta) a un grupo de expertos externos. Ellos la revisarán para ver si tomamos la decisión correcta.
Esta organización se llama una Entidad de revisión independiente (IRE, por sus siglas en inglés) y trabaja para Medicare, no para Devoted Health. Cuando la IRE tome una decisión, usted recibirá una carta por correo postal.
Presentación de una Queja (Queja Formal)
Las quejas son diferentes de las autorizaciones previas y las apelaciones. No son sobre problemas de cobertura.
En cambio, las quejas son sobre todos los demás problemas relacionados con la atención que usted recibe a través de un plan de Devoted Health. La presentación de una queja es una manera de informarnos de que tiene un problema con su atención. Haremos lo que podamos para resolver la situación.
Ejemplos de por qué puede presentar una queja:
- Su médico no le brindó la atención que usted esperaba
- Hay mucha demora para recibir el tratamiento que necesita
- Considera que sus copagos son demasiado elevados
- Tiene problemas para comprender nuestros materiales o nuestras políticas
¿Cómo presento una queja?
El primer paso es llamarnos al 1-800-338-6833 (TTY 711). Esperamos poder resolver el problema de inmediato por teléfono.
También, puede enviar su queja por escrito al 1-877-358-0711.
O enviarla por correo postal a:
Devoted Health - Appeals & Grievances
PO Box 21327
Eagan, MN 55121
También, puede presentar una queja ante Medicare directamente.
Si desea informar a Medicare sobre los problemas que tiene con su plan de Devoted Health, complete el formulario de quejas de Medicare o llame al 1-800-MEDICARE (TTY 1-877-486-2048), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si su queja involucra a un corredor o agente, asegúrese de incluir el nombre de esa persona cuando presente su queja.
¿Cuál es la fecha límite para la presentación de quejas ante Devoted?
A partir del día en que tuvo el problema con su atención, tiene 60 días para presentar su queja. Entonces, es una buena idea hacerlo rápidamente.
¿Qué sucede después?
Examinamos su queja y le damos una respuesta en un plazo de 30 días.