Lista de autorización previa del 2024

Proveedores: Para la respuesta más rápida sobre autorizaciones previas, utilice Availity. Encontrará el enlace de ingreso e instrucciones en la sección de “Usando Availity” de nuestra página de Proveedores.

Miembros: Por lo general, su proveedor se encarga de sus solicitudes de autorización previa. Si necesita ayuda, llámenos al 1-800-338-6833, TTY 711.

Nota: Si tiene un plan HMO y un proveedor de atención primaria de Advocate Physician Partners (APP), APP gestionará sus autorizaciones previas.

Los servicios y artículos que se indican a continuación requieren autorización previa en todos los planes de Devoted Health. Puede revisar nuestros criterios de cobertura:

Criterios internos para servicios médicos
(disponible solo en inglés)

Criterios internos para medicamentos de la Parte B
(disponible solo en inglés)

Para los servicios administrados por nuestros socios, incluimos enlaces de criterios de cobertura en la lista a continuación.

Salud del comportamiento

Llame a Magellan Healthcare (nuestro socio de salud del comportamiento) al 1-800-776-8684 en caso de autorizaciones previas para:

• Terapia electroconvulsiva (ECT, por sus siglas en inglés)
• Estimulación magnética transcraneana (TMS, por sus siglas en inglés)

Conozca los criterios internos de cobertura de Magellan Health (disponible solo en inglés).

Dispositivos cardíacos

• Desfibriladores (implantables)
• Dispositivo de cierre del apéndice auricular izquierdo (LAAC, por sus siglas en inglés), tales como The Watchman
• Registradores de bucle
• Dispositivos de asistencia ventricular
• Dispositivos cardíacos portátiles, tales como Lifevest

Pruebas de diagnóstico

• Estudio electrofisiológico (EPS, por sus siglas en inglés)
• EPS con mapeo 3D
• Imagen de perfusión miocárdica SPECT
• Prueba de esfuerzo nuclear
• Ecocardiograma transesofágico (TEE, por sus siglas en inglés)

Cirugías y procedimientos cardíacos

Para obtener autorización previa para los servicios a continuación para miembros con planes en Florida en los condados de Broward, Miami-Dade, Palm Beach, Hillsborough o Pinellas, llame a New Century Health al 1-888-999-7713. Conozca los criterios internos de cobertura de New Century Health (disponible solo en ingles).

Para todos los demás miembros, contáctenos directamente.

• Ablación cardíaca
• Cateterización cardíaca (electivo)
• Angioplastia/stent coronario ambulatorio
• Cirugía válvulas transcatéteres (TAVR, por sus siglas en inglés)
• Terapia de resincronización cardíaca

Cirugía plástica y cosmética

• Abdominoplastia
• Blefaroplastia
• Procedimientos mamarios (a excepción de la mastectomía, la reconstrucción después de la mastectomía y cualquier procedimiento mamario relacionado con el cáncer)
• Cirugía de ginecomastia
• Paniculectomía y estiramiento cutáneo redundante
• Rinoplastia

Dental

Si su plan ofrece cobertura dental a través de Delta Dental o Liberty Dental, es posible que necesite autorización previa para ciertos servicios relacionados con:

• Coronas
• Tratamientos de conducto
• Cirugía de encías
• Limpiezas a fondo
• Dentaduras postizas
• Puentes
• Extracciones y cirugía oral
• Óxido nitroso (gas de la risa)
• Férulas nocturnas

Vea una lista detallada de códigos dentales que requieran autorización previa

Si su plan tiene una tarjeta de beneficios dentales, tarjeta de beneficios dentales y para anteojos, o subsidio dental, usted no necesita autorización previa.

Incluso cuando no se requiere autorización previa, siempre recomendamos que solicite un costo estimado antes de recibir cualquier atención dental.

Diagnóstico por imágenes

• MRA
• MRI
• Escáner TEP
• SPECT

Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)

Para obtener autorización previa relacionada con los artículos que se describen a continuación para miembros de Alabama, Hawaii, Illinois (si el PCP del miembro no pertenece a Advocate Physician Partners), Pennsylvania o Texas, llámenos directamente al 1-800-338-6833 (TTY 711).

Para miembros de los demás estados, llame a Integrated Home Care Services (nuestro socio para equipos médicos) al 1-844-215-4264. Tenga en cuenta que al revisar las solicitudes de autorización previa, los Servicios Integrados de Atención Domiciliaria utilizan Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD), Determinaciones de Cobertura Local (LCD) y otras directrices de Medicare.

Los siguientes artículos requieren autorización previa:

• Cualquier DME que no esté en la lista de abajo y cueste más de $750 según el monto permitido por Medicare
• Equipo bariátrico (más de 300 libras)
• Estimulador de crecimiento óseo
• Sillas de ruedas y scooters personalizados o especializados
• Estimulador neuromuscular
• Concentrador portátil de oxígeno
• Dispositivos prostéticos
• Camas especializadas
• Ventiladores cubiertos por Medicare
• Wound vac

Atención médica en el hogar

Para obtener autorización previa relacionada con los servicios que se describen a continuación para miembros de Alabama, Hawaii, Illinois (si el PCP del miembro no pertenece a Advocate Physician Partners), Pennsylvania o Texas, llámenos directamente al 1-800-338-6833 (TTY 711). Para miembros de los demás estados, llame a Integrated Home Care Services (nuestro socio de atención médica a domicilio) al 1-844-215-4264, fax: 1-844-215-4265.

Los siguientes servicios requieren autorización previa:

• Atención médica en el hogar
• Infusión en el hogar

Admisión de pacientes internos

• Hospitales para casos agudos
• Centro de rehabilitación para casos agudos
• Cuidado para casos agudos a largo plazo (LTAC, por sus siglas en inglés)
• Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)

Llame a Magellan Healthcare (nuestro socio de salud del comportamiento) al 1-800-776-8684 en caso de autorizaciones previas para:

• Salud mental/abuso de sustancias
• Hospitalización parcial (PHP, por sus siglas en inglés)

Conozca los criterios internos de cobertura de Magellan Health (disponible solo en ingles).

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Lista de autorización previa para medicamentos de la Parte B de Medicare del 2024

Si es necesario, también puede revisar nuestros criterios internos de cobertura para los medicamentos de la Parte B (disponible solo en ingles).

Observación

No se necesita autorización previa, pero asegúrese de informarnos al respecto.

Oncología

Para obtener autorización previa relacionada con los servicios que se describen a continuación para miembros con planes en Florida en los condados de Miami-Dade, Broward o Palm Beach, llame a New Century Health al 1-888-999-7713. Conozca los criterios internos de cobertura de New Century Health (disponible solo en ingles).

Para los demás miembros, llame a OncoHealth al 1-888-916-2616, extensión 806. Conozca los criterios internos de cobertura de OncoHealth (disponible solo en ingles).

• Quimioterapia, medicamentos de apoyo y medicamentos para el manejo de los síntomas
• Radioterapia

Otra cirugía

• Cirugía de disforia de género
• Cirugías de trasplante
• Cirugías orales, ortognáticas, temporomandibulares articulares
• Cirugía para la apnea obstructiva del sueño
• Cirugía para obesidad, como bypass gástrico
• Implantes coclear y auditivo de tronco cerebral
• Ortopédico (artroscopia de hombro, cadera, rodilla)
• Venas varicosas: tratamiento quirúrgico y escleroterapia

Pruebas de diagnóstico ambulatorias

• Estudios del sueño en las instalaciones (PSG, por sus siglas en inglés)
• Pruebas y tratamiento de infertilidad
• Diagnóstico molecular y pruebas genéticas (Conozca los criterios internos de cobertura de New Century Health, disponible solo en ingles). Conozca los criterios internos de cobertura de OncoHealth, disponible solo en ingles.)

Terapia ambulatoria

• Terapia hiperbárica

Columna

• Inyecciones epidural (paciente ambulatorio)
• Inyección facetaria
• Neuroestimulantes
• Cifoplastia
• Estimulador de la médula espinal
• Cirugía de descompresión espinal
• Fusión espinal
• Vertebroplastia

Terapéutica de heridas

• Terapia de presión negativa para heridas (NPWT, por sus siglas en inglés)

Otros servicios

Se requiere autorización previa
Los siguientes servicios requieren autorización previa

• Servicios de ambulancia que no sean de emergencia
• Atención de la vista (solo algunos servicios oftalmológicos)
• Procedimientos experimentales (CPTs de categoría III)

Naturopatía suplementaria, masaje terapéutico suplementario y acupuntura
Los siguientes servicios pueden requerir una revisión de necesidad médica por parte de American Specialty Health:

• Servicios suplementarios de naturopatía en algunos planes en Arizona, Ohio y Oregón
• Servicios complementarios de masaje terapéutico y acupuntura en algunos planes en Hawái y Oregón

Consulte la Evidencia de cobertura del plan para conocer los requisitos y límites de los beneficios. Para aprender más sobre los criterios de cobertura de American Specialty Health, llame al 1-800-678-9133 (TTY 711).

Actualizacion requerida
Los siguientes servicios no requieren autorización previa, pero asegúrese de informarnos sobre ellos:

• Estudios clínicos
• Diálisis fuera del área en un centro certificado por Medicare