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Calificación CMS del plan 2024 | Calificación CMS no aplicable | | | |
Prima mensual | $0
Además, su prima de la Parte B se reduce hasta $164.90 al mes. | $0
Además, su prima de la Parte B se reduce hasta $164.90 al mes. | $0
Debe seguir pagando su prima de la Parte B. | $21.90
Debe seguir pagando su prima de la Parte B.
Si recibe "ayuda adicional" de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta de Medicare, su prima mensual del plan puede reducirse a $0. |
Retribución de la Parte BEste monto se retribuye a su cheque del Seguro Social todos los meses. | | | | |
Desembolso máximo anualEsto es lo máximo que pagará en un año por los servicios médicos cubiertos por Medicare. Su desembolso para costos de medicamentos de la Parte D no se tiene en cuenta para este monto. | Dentro de la red: Dentro y fuera de la red: | | | |
Visitas al proveedor de atención primaria (PCP) | Dentro de la red: Fuera de la red: | | | |
Visitas a especialistas | Dentro de la red: Fuera de la red: | $35 de copago*
Es posible que necesite un referido de su PCP para consultar a un especialista. | $10 de copago*
Es posible que necesite un referido de su PCP para consultar a un especialista. | $0 de copago*
Es posible que necesite un referido de su PCP para consultar a un especialista. |
Hospitalizaciones | Dentro de la red: - Días 1 - 5
Copago de $295 por día
Día 6+ Copago de $0 por día*
Fuera de la red: - Días 1 - 5
Copago de $295 por día
Día 6+ Copago de $0 por día
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Cirugía ambulatoriaLos centros quirúrgicos ambulatorios son diferentes de los hospitales y se centran solo en la cirugía ambulatoria. | Dentro de la red: - $150 de copago* en un centro quirúrgico ambulatorio
- $295 de copago* en un hospital para pacientes ambulatorios
Fuera de la red: - $150 de copago en un centro quirúrgico ambulatorio
- $295 de copago en un hospital para pacientes ambulatorios
| - $95 de copago* en un centro quirúrgico ambulatorio
- $250 de copago* en un hospital para pacientes ambulatorios
| - $25 de copago* en un centro quirúrgico ambulatorio
- $90 de copago* en un hospital para pacientes ambulatorios
| - $0 de copago* en un centro quirúrgico ambulatorio
- $25 de copago* en un hospital para pacientes ambulatorios
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Visita a la sala de emergenciasSi se le hospitaliza dentro de las 24 horas, no tendrá un copago por atención de emergencia. | copago de $120 por estadía | copago de $120 por estadía | copago de $120 por estadía | copago de $120 por estadía |
Visita a un centro de atención de urgenciaPara tratar enfermedades, lesiones o afecciones que no sean de emergencia, pero que requieran atención médica inmediata. | | | | |
Análisis de laboratorioSi el laboratorio es parte de un sistema hospitalario, usted podría pagar el copago más alto. Llámenos para averiguarlo. | Dentro de la red: - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
- $40 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
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Fuera de la red: - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente
- $40 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios
| - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
- $40 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
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| - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
- $40 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
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| - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
- $25 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
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Radiografías y ecografíasSi el proveedor es parte de un sistema hospitalario, usted podría pagar el copago más alto. Llámenos para averiguarlo. | Dentro de la red: - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
- $150 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
Fuera de la red: - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente
- $150 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios
| - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
- $150 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
| - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
- $90 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
| - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
- $10 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
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Pruebas y procedimientos de diagnósticoSi el proveedor es parte de un sistema hospitalario, usted podría pagar el copago más alto. Llámenos para averiguarlo. | Dentro de la red: - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
- $175 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
Fuera de la red: - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente
- $175 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios
| - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
- $250 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
| - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
- $90 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
| - $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
- $25 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
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Deducible de farmacia (Parte D) | $150 para los niveles 3 a 5 solamente
Si recibe "ayuda adicional" de Medicare, su deducible será de $0.
El deducible no se aplica a las insulinas cubiertas de la Parte D ni a la mayoría de las vacunas de la Parte D para adultos. | $150 para los niveles 3 a 5 solamente
Si recibe "ayuda adicional" de Medicare, su deducible será de $0.
El deducible no se aplica a las insulinas cubiertas de la Parte D ni a la mayoría de las vacunas de la Parte D para adultos. | Este plan no tiene deducible. | $545 para los niveles 3 a 5 solamente
Si recibe "ayuda adicional" de Medicare, su deducible será de $0.
El deducible no se aplica a las insulinas cubiertas de la Parte D ni a la mayoría de las vacunas de la Parte D para adultos. |
Suministro para 30 días a través de una farmacia minoristaSi recibe ayuda adicional de Medicare, sus costos pueden ser más bajos. | - Nivel 1: $0 por receta
- Nivel 2: $0 por receta
- Nivel 3: $47 por receta
- Nivel 4: $100 por receta
- Nivel 5: 30% del total de los costos
| - Nivel 1: $0 por receta
- Nivel 2: $5 por receta
- Nivel 3: $47 por receta
- Nivel 4: $100 por receta
- Nivel 5: 30% del total de los costos
| - Nivel 1: $0 por receta
- Nivel 2: $0 por receta
- Nivel 3: $8 por receta
- Nivel 4: $100 por receta
- Nivel 5: 33% del total de los costos
| - Nivel 1: $0 por receta
- Nivel 2: $0 por receta
- Nivel 3: 25% del total de los costos
- Nivel 4: 25% del total de los costos
- Nivel 5: 25% del total de los costos
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Suministro para 100 días a través de una farmacia de pedido por correoSi recibe ayuda adicional de Medicare, sus costos pueden ser más bajos. | - Nivel 1: $0 por receta
- Nivel 2: $0 por receta
- Nivel 3: $117.50 por receta
- Nivel 4: $300 por receta
- Nivel 5: No disponibles a través de pedido por correo
| - Nivel 1: $0 por receta
- Nivel 2: $12.50 por receta
- Nivel 3: $117.50 por receta
- Nivel 4: $300 por receta
- Nivel 5: No disponibles a través de pedido por correo
| - Nivel 1: $0 por receta
- Nivel 2: $0 por receta
- Nivel 3: $20 por receta
- Nivel 4: $300 por receta
- Nivel 5: No disponibles a través de pedido por correo
| - Nivel 1: $0 por receta
- Nivel 2: $0 por receta
- Nivel 3: 25% del total de los costos
- Nivel 4: 25% del total de los costos
- Nivel 5: No disponibles a través de pedido por correo
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Medicamentos para la disfunción eréctilEl sildenafilo (Viagra) y el tadalfilo (Cialis) están cubiertos como medicamentos un máximo de 6 comprimidos al mes. | | | | |
Servicios dentales | $1,250 de asignación anual para todos los servicios dentales o anteojos cubiertos | - Atención preventiva gratis
- $1,500 al año para atención dental completa
| - Atención preventiva gratis
- $3,000 al año para atención dental completa
| - Atención preventiva gratis
- $2,000 al año para atención dental completa
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Tarjeta precargada para la compra de comestibles y el pago de servicios públicos, hipoteca o alquiler | | | $50 por mes
La tarjeta para alimentos y el hogar está disponible solo para los miembros con afecciones de salud crónicas elegibles. | |
Crédito para artículos de venta librePara artículos como pasta dental, vitaminas, manguitos de tensiómetro y mucho más | $45 por trimestre (cada 3 meses) | $60 por trimestre (cada 3 meses) | $140 por trimestre (cada 3 meses) | $250 por trimestre (cada 3 meses) |
Dispositivo de alerta médicaLlame para pedir ayuda de emergencia solo con presionar un botón. | Dispositivo gratis y monitoreo mensual gratis* | Dispositivo gratis y monitoreo mensual gratis* | Dispositivo gratis y monitoreo mensual gratis* | Dispositivo gratis y monitoreo mensual gratis* |
AudífonosEl plan cubre 2 audífonos al año, además de baterías gratis. | - $399 de copago por oído para audífonos Advanced*
- $699 de copago por oído para audífonos Premium*
| - $399 de copago por oído para audífonos Advanced*
- $699 de copago por oído para audífonos Premium*
| - $399 de copago por oído para audífonos Advanced*
- $699 de copago por oído para audífonos Premium*
| - $199 de copago por oído para audífonos Advanced*
- $499 de copago por oído para audífonos Premium*
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Servicios de la vista | Dentro de la red: - $0 de copago para un examen de la vista anual de rutina*
- Ajuste gratis de lentes de contacto
Fuera de la red: - $0 de copago para un examen de la vista anual de rutina
Utilice su asignación para servicios dentales y anteojos de $1,250 para obtener anteojos o lentes de contacto | - $0 de copago para un examen de la vista anual de rutina*
- $200 para anteojos o lentes de contacto
- Ajuste gratis de lentes de contacto
| - $0 de copago para un examen de la vista anual de rutina*
- $400 para anteojos o lentes de contacto
- $100 para costos adicionales de anteojos
- Ajuste gratis de lentes de contacto
| - $0 de copago para un examen de la vista anual de rutina*
- $400 para anteojos o lentes de contacto
- Ajuste gratis de lentes de contacto
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Acondicionamiento físico | - Membresía de SilverSneakers gratis*
- $150 por año para gastar en monitores de acondicionamiento físico, equipos de gimnasia en casa y mucho más
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