1. Personal
  2. Otra cobertura
  3. Opciones
  4. Firmar y Revisar

1 of 4 Personal

Primero, cuéntenos un poco más acerca de usted.

Fecha de nacimiento (*Obligatorio)
Sexo (*Obligatorio)

Para recibir mensajes de texto de Devoted, proporcione su número de teléfono celular a continuación.*

¿Le gustaría recibir la mayoría de las comunicaciones del plan en forma electrónica, en nuestro portal seguro para miembros? Esto incluye documentos requeridos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS), como el Aviso anual de cambios (Annual Notice of Changes, ANOC) o la Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB). Si la respuesta es SÍ: le enviaremos un correo electrónico o un mensaje de texto cuando haya una nueva comunicación. Puede cancelar su suscripción a las comunicaciones electrónicas en cualquier momento. Si no tenemos su correo electrónico o número de teléfono celular, seguirá recibiendo documentos en papel

Dirección de residencia permanente

No ingrese un apartado posta. Nota: En el caso de las personas en situación de calle, un apartado postal puede considerarse su dirección de residencia permanente.

Información de Medicare


*Al proporcionar mi número de teléfono celular, doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto acerca de mi plan y de la atención de Devoted Health y sus prácticas médicas relacionadas. La frecuencia de los mensajes varía. Pueden aplicarse tarifas por mensajes de texto y datos. Responda con la palabra STOP para dejar de recibir mensajes o con la palabra HELP para obtener ayuda. devoted.com/es/condiciones-de-uso y devoted.com/es/politica-privacidad

Responder estas preguntas es su elección.

No le pueden negar la cobertura por no responderlas.

¿Es de origen hispano, latino o español? Seleccione todas las que correspondan.

¿Cual es su raza? Seleccione todas las que correspondan.

¿Cuál es su género? Seleccione una opción.
¿Cuál de las siguientes opciones siente que le representa mejor? Seleccione una opción.

Veamos si puede unirse a un plan ahora mismo.

Normalmente, solo se puede inscribir en un plan Medicare Advantage durante el período de inscripción anual que va del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Pero puede haber excepciones que le permitan inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período.

Lea los siguientes enunciados con atención y marque la casilla si se aplican a su caso. Si marca alguna de las siguientes casillas, certifica que, hasta donde sabe, es elegible para un período de inscripción. Si posteriormente se determina que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción.

Me mudé el (*Obligatorio)
Salí el (*Obligatorio)
Regresé a los Estados Unidos el (*Obligatorio)
Obtuve este estado el (*Obligatorio)
Esto ocurrió el (*Obligatorio)
Esto ocurrió el (*Obligatorio)
Me mudé/mudaré dentro/fuera del centro el (*Obligatorio)
Esto ocurrió el (*Obligatorio)
Perdí mi cobertura de medicamentos el (*Obligatorio)
Esto ocurrió el (*Obligatorio)
Mi inscripción en el plan comenzó el (*Obligatorio)
Me dieron de baja en el SNP el (*Obligatorio)

Si ninguno de estos enunciados aplican a usted o no está seguro, comuníquese con Devoted Health Plans al 1-800-990-0723 (TTY 711) para saber si es elegible para inscribirse. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 a. m. a 8 p.m., los siete días de la semana).

Responda las siguientes preguntas importantes

¿Es usted veterano/a?
¿Actualmente tiene o tendrá otra cobertura de medicamentos con receta (del Departamento de Asuntos de los Veteranos, de TRICARE, etc.), además del plan de Devoted Health? (*Obligatorio)
Fecha de inicio de la cobertura (*Obligatorio)
Fecha de inicio de la cobertura (*Obligatorio)
¿Está inscrito en el programa de Medicaid de su estado? (*Obligatorio)

LLene esta sección para ayudarnos a servirle mejor.

Responder estas preguntas es su elección. No le pueden negar la cobertura por no responderlas.

Comuníquese con Devoted Health Plans al 1-800-990-0723 (TTY 711) si necesita recibir información en un formato accesible diferente a los que se indican arriba.

¿Usted trabaja?
Si está casado/a, ¿su cónyuge trabaja?

HÁBLENOS DE SU MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP)

Su médico de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) es el médico principal al que consulta para recibir atención. Díganos quién desea que sea su PCP. Miembros de HMO: Si deja esta sección en blanco o menciona un proveedor fuera de la red, elegiremos un PCP por usted.

Pago de las primas del plan

Si su plan tiene una prima mensual (incluida cualquier multa por inscripción tardía que pueda deber), puede pagarla por correo todos los meses o con una tarjeta de crédito o débito en nuestro portal seguro en línea. También puede optar por pagar la prima deduciéndola automáticamente de su beneficio del Seguro Social o de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board, RRB) todos los meses.

Si tiene que pagar un monto de ajuste mensual acorde al ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) de la Parte D, deberá pagar ese monto adicional además de la prima del plan. Por lo general, este monto se deduce de su beneficio del Seguro Social, o bien puede recibir una factura de Medicare (o de la RRB). NO pague el IRMAA de la Parte D a Devoted Health.

¿Qué método de pago prefiere? Elija una sola opción. Si no selecciona ninguna de las opciones de abajo, le enviaremos una factura mensual.

*Pueden transcurrir al menos 2 meses hasta que su prima comience a deducirse del cheque. Si elige esta opción, es posible que deba pagar el monto directamente a Devoted durante los primeros meses.

IMPORTANTE: Lea y firme a continuación

  • Para permanecer en Devoted Health, debo mantener tanto el seguro hospitalario (Parte A) como el seguro médico (Parte B).
  • Al unirme a este plan Medicare Advantage, comprendo que Devoted Health revelará mi información a Medicare, donde podrán usarla para rastrear mi inscripción, para hacer pagos y para otros fines permitidos por la ley federal que autoriza la recolección de dicha información (consulte la Declaración de la Ley de Privacidad más abajo).
  • Mi respuesta a este formulario es voluntaria. Pero si no responde, puede verse afectada su inscripción en el plan.
  • Entiendo que puedo inscribirme en un solo plan MA a la vez, y que la inscripción en este plan finalizará automáticamente mi inscripción en otro plan MA (se aplican excepciones para los planes MA PFFS, MA MSA).
  • Comprendo que, cuando comience mi cobertura de Devoted Health, debo obtener todos mis beneficios médicos (y mis beneficios de medicamentos con receta, si corresponde) a través de Devoted Health. Tendrán cobertura aquellos beneficios y servicios proporcionados por Devoted Health que figuren en mi documento de “Evidencia de cobertura” de Devoted Health (también el miembro). Ni Medicare ni Devoted Health pagarán por beneficios o servicios que no estén cubiertos.
  • Si se inscribe en un SNP: Al unirme a este plan, confirmo que cumplo con los criterios de elegibilidad.
  • La información que figura en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo que, si proporciono información falsa de forma deliberada en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan.
  • Comprendo que mi firma (o la firma de la persona legalmente autorizada para actuar en mi nombre) en esta solicitud significa que he leído y comprendido su contenido. Si firma un representante autorizado (según lo indicado anteriormente), su firma certifica que:
    • Esta persona tiene autorización en virtud de la ley estatal para completar esta inscripción; y
    • La documentación de esta autoridad está disponible a petición de Medicare.
Cuéntenos quién es usted. (*Obligatorio)

Representantes autorizados

Llene la información a continuación. El miembro es la persona a la que usted está ayudando a inscribirse a este plan.

Dirección