Planes PPO y HMO de Medicare: cómo entender sus opciones

Conversemos sobre las diferencias entre los planes HMO y PPO y cómo usted puede elegir el que mejor se adapte a sus necesidades.

Por el equipo de Devoted Health
29 de marzo de 2024

Explorar sus opciones de Medicare puede ser como buscar una aguja en un pajar. Pero no se preocupe, puede ser tan sencillo como comparar manzanas con naranjas. Probablemente haya oído hablar de términos como “HMO” y “PPO” y es fundamental que conozca la diferencia, ya que puede afectar su atención médica y su bolsillo. Estamos aquí para ayudarle a aclarar las cosas y que pueda entender las principales diferencias entre estas opciones de planes.

¿Qué significan estos términos?

Imagine que está en un restaurante. Un HMO (siglas en inglés de Organización para el mantenimiento de la salud) es como un menú fijo en el que sus elecciones están limitadas a lo que aparece en ese menú, pero el costo suele ser menor. Mientras que un PPO (siglas en inglés de Organización de proveedores preferidos) es como un menú a la carta. Usted tiene más opciones de dónde escoger pero podría ser un poco más costoso. En el mundo de la atención médica, los HMO y PPO son dos tipos distintos de planes que usted puede elegir cuando está tomando una decisión sobre su cobertura de Medicare. Cada uno tiene sus propias reglas en cuanto a la forma en la que usted recibe los servicios, como ir a consulta con un médico o surtir sus medicamentos con receta.

HMO y PPO: ¿cuáles son las principales diferencias?

Desglosemos las diferencias claves entre los planes PPO y HMO de Medicare:

Selección de proveedores: ¿quién es mi médico?

HMO: limítese al “menú”, generalmente, usted colabora estrechamente con su PCP para coordinar su atención médica. Deberá elegir médicos y hospitales que pertenezcan a la red. Es posible que necesite un referido por parte de un PCP para consultar con un especialista. Es posible que sus costos generales por consultas médicas sean menores.
PPO: “a la carta”, este le da más libertad de escoger médicos y hospitales, y puede consultar especialistas sin necesidad de referidos por parte de su PCP. También puede consultar con proveedores que no pertenezcan a la red (siempre y cuando el proveedor acepte Medicare), pero puede que esto tenga un costo mayor para usted.
Consejo: los planes de salud suelen ayudarle a encontrar los PCP.

Primas: ¿cuánto me costarán estos planes?

HMO: suelen tener primas mensuales más bajas en comparación con los planes PPO.
PPO: puede que sean más costosos, pero recuerde, esto podría significar mayor flexibilidad.
Consejo: aunque algunos planes PPO pueden ser más costosos que los HMO, algunos son de $0. Junto con los costos mensuales de la prima, asegúrese de revisar los costos adicionales, como los copagos, que se sumarán a la cantidad total que pague por la atención médica.

Copagos y costos de desembolso personal: ¿cuánto pago por costos médicos?

HMO: copagos menores, pero debe limitarse a su red. Normalmente existe un máximo para costos de desembolso personal.
PPO: es posible que los copagos y costos sean mayores, especialmente si acude a proveedores fuera de la red, pero este plan podría tener un límite mayor para costos de desembolso personal.
Consejo: el hecho de que su médico pertenezca o no a la red es un factor importante cuando se trata de costos.

Cobertura de medicamentos: ¿qué sucede con los costos de mis medicamentos?

La buena noticia es que tanto los planes HMO como los PPO ofrecen la misma cobertura para servicios ambulatorios y medicamentos de la parte D (los medicamentos con receta que usted surte en una farmacia sin cita previa). Puede revisar si los suyos están cubiertos en la lista de medicamentos de Devoted.

Sin embargo, existen diferencias cuando se trata de obtener medicamentos que requieran ser administrados por un profesional médico (como infusiones en el hogar o inyecciones en un hospital). En estas situaciones:

HMO: generalmente cubrirá servicios dentro de la red.
PPO: le ofrece más flexibilidad para elegir un proveedor. Sin embargo, es posible que los costos de desembolso personal sean mayores si usted tiene un proveedor no preferido.
Consejo: revise la lista de medicamentos con receta de su plan para asegurarse de que el suyo está incluido.

¿Cuál es el adecuado para mí?

Elegir entre un plan HMO y PPO se reduce a lo que sea más importante para usted.

Como primer paso, compruebe si sus médicos pertenecen a la red. Si es así, elegir un plan HMO puede ahorrarle más dinero. Sin embargo, si no pertenecen a la red, entonces un plan PPO podría ofrecerle más flexibilidad para elegir.

¿Aún no está seguro? Hemos encontrado algunos ejemplos de situaciones reales que podrían ayudarle a tomar su decisión:

Considere el caso de Ben, que a menudo tiene que consultar a distintos médicos para controlar su EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Él tiene un PCP, pero pasan muy poco tiempo juntos al año, por lo que Ben no siente que su PCP entiende toda su situación de salud. En el pasado no ha estado de acuerdo con los referidos y recomendaciones de especialistas de su PCP, y quiere tener la libertad de poder ver a los especialistas de su elección, aunque estén fuera de la red de su plan (pero sigan aceptando Medicare). Al examinar los planes de Medicare, Ben se da cuenta de que un plan HMO le obligaría a permanecer dentro de la red de proveedores y limitaría su libertad de elegir cualquier médico. Como Ben valora la posibilidad de elegir dónde recibe atención médica y no quiere esperar a que lo refieran cada vez que pide cita con un especialista, decide optar por un plan PPO de Medicare porque le ofrece mayor flexibilidad y libertad. Para él, vale la pena pagar más de su bolsillo por su atención médica.
Alex, que padece diabetes, lleva más de 20 años con su médico de atención primaria. Él y su esposa comparten el mismo médico, que conoce a cada uno de sus hijos y nietos por su nombre. El PCP de Alex es incluso un invitado frecuente en sus reuniones navideñas y en los potlucks que organizan en su casa. Alex espera con ilusión las visitas con su PCP, porque sabe que se toma el tiempo necesario para revisar sus opciones y ayudarle a tomar las medidas adecuadas para controlar su salud. Confía en los referidos a especialistas de su PCP y ha tenido buenas experiencias con los proveedores que su PCP le ha remitido. Alex estudia todas las opciones de Medicare y se decide por un plan HMO, porque confía en que su PCP gestione su atención médica por él y le diga a quién tiene que ver y adónde tiene que ir. Está contento con el papel que desempeña su PCP en su atención médica y nunca se ha sentido limitado por la red de su plan.
Mary, que vive en la zona de Phoenix, rara vez viaja o sale de Arizona, su estado natal, excepto una vez al año durante las vacaciones. Sabe que recibe la mayor parte de la atención médica en su ciudad, dentro de la red HMO. Ella visita a su médico de atención primaria para sus revisiones y en el pasado ha visitado a algunos especialistas de la red para tratar su enfermedad cardíaca. En general, Mary ha quedado satisfecha con los médicos que le ha referido su PCP. Mary decide que no necesita la flexibilidad adicional en la elección de proveedores que ofrece un plan PPO, y cree que su plan HMO tendrá un menor costo de desembolso total para sus consultas médicas. También ha comparado precios y ha descubierto que su plan HMO le ofrece beneficios ligeramente superiores, por lo que decide seguir con su plan HMO un año más.

Recuerde que no existe una respuesta única para saber qué plan de Medicare es el más adecuado para usted. Tanto los planes HMO como PPO, ofrecen beneficios únicos, y su salud, presupuesto y tranquilidad son factores importantes a la hora de tomar una decisión.

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También puede obtener más información sobre sus opciones de Medicare en esta Guía comparativa de Medicare gratis.